■血栓性静脈炎［thrombophlebitis］

　PPNにおいて最も問題となる副作用は静脈炎（図7）と血管痛である．これらの副作用を軽減しながら，可能な限り多くのエネルギーを投与するための検討が行われてきた．その対策には，さまざまなものがある（参考文献9-1-4）．

図7●PPN施行時の合併症：末梢静脈炎
静脈に沿った発赤，腫脹を認める．その原因はさまざまであるが，輸液組成としての浸透圧，pH，滴定酸度が重要である．本症例ではビーフリード®が投与されており，4日目に静脈炎のために抜去することとなった．ガイドラインでは72～96時間でカテーテルを入れ換えることが推奨されている．これは，すなわち，静脈炎が発生する前に入れ換える，という意味であり，本症例では，より早期にカテーテルを入れ換える必要があった．また，この静脈炎発生頻度は個人差が大きいため，きめ細かな観察が必要である．

① 末梢静脈ルートの確保
　原則として，上肢の静脈の関節にかからない部位に，必要最小限の太さのカテーテルを挿入することが薦められている．PPNを実施する場合には，金属針でできている翼状針は使用すべきではない．これは，腕を動かすことによって針先が血管壁を損傷し，投与輸液が血管外に漏出することを予防するためである．

② 輸液の選択
　末梢静脈から投与可能な糖濃度としては，一般に10％が限界とされている．現在，12.5％グルコース濃度の製剤も使用されている．症例にもよるが，静脈炎発生頻度は高い．いたずらに糖濃度が高い方が多くのエネルギーが投与できると考えるのではなく，静脈炎の発生頻度，どのような輸液組成を必要としているのか，などを考えて輸液を選択すべきである．アミノ酸を投与しない糖電解質液だけの場合は，一般にPPNとは呼ばない．また，エネルギー投与量を増やす目的で脂肪乳剤が投与される場合もあるが，アミノ酸を投与せずに脂肪乳剤を併用しても，栄養学的には意味がない．

③ 輸液の浸透圧，pH
　静脈炎を予防するためには，輸液の浸透圧比は3以下とすべきである．また，pHも生理的pH（7.4)に近い輸液を用いるべきである．輸液の浸透圧が高いと，血栓性静脈炎を引き起こし，発赤のみならず，感染徴候も出現する場合がある．すなわち，PPNとしてできるだけ多くの栄養素を投与しようとすると，その分，輸液の浸透圧が高くなるので，静脈炎発生予防とどれだけのエネルギーが投与できるかについての検討が行われてきた．一般に，末梢静脈を経由して投与できる製剤の浸透圧は900 mOsm/kgが限度とされている．現在市販されているPPN製剤の浸透圧は900 mOsm/kg以下となっており，血液に対する浸透圧比としても3以下である．浸透圧を下げるためには，脂肪乳剤を併用することが有効である．pHとしては6.7～6.9の製剤が一般に用いられている．

④ ヘパリン，ステロイド，血管拡張薬の使用
　PPN施行時の静脈炎発生を予防する目的で，少量のヘパリンやステロイドを輸液中に混入させ，ニトログリセリンなどの血管拡張薬含有シールが使用され，良好な成績が得られたという報告もある（参考文献9-1-5）．しかし，PPN製剤は格好の細菌増殖の培地であり，いたずらに長期間，カテーテルを留置して実施すべきではない．「静脈経腸栄養ガイドライン 第3版」では，72～96時間ごとにカテーテルを入れ換えることが推奨されている．これは，静脈炎が発生する前にカテーテルを入れ換える，カテーテル感染予防の意味である．

⑤ 滴定酸度
　輸液のpHは，水素イオン濃度，すなわち溶液中で解離している酸を示しているだけである．滴定酸度は，溶液をpH 7.4に中和するために必要なNaOHの量として表され，解離した酸だけでなく，解離していない酸も含めた総酸性度を示している（OH～のmEq数）．同じpHでも，滴定酸度が高いということは，輸液が血液で希釈されてもpHが血液のpHに戻りにくく，より血管障害性が強くなっていることを意味している．PPN製剤では，グルコースとアミノ酸を混合する必要があるため，メイラード反応を抑えるためにpHを低くする必要があり，そのために滴定酸度を高くする必要もあることになるが，静脈炎発生予防の観点からは，滴定酸度の低い製剤を選択すべきである（表2）．

関連キーワード

• [1] 中心静脈カテーテル（CVC）［central venous catheter］
• [2] 中心静脈栄養法（TPN）の呼称
• [3] 末梢静脈栄養法（PPN）［peripheral parenteral nutrition］
• [4] 血栓性静脈炎［thrombophlebitis］
• [5] 末梢静脈栄養法における感染予防対策［infection control for PPN］